Modèle de dispense de prélèvement fiscal sur intérêts (livrets, épargne logement, assurance vie)

Cette attestation vous sert à être dispensé du prélèvement de la taxe fiscale de 12,8 % lors du versement des intérêts sur des obligations, un compte sur livret (hors Livret A, LDDS ou LEP), un compte à terme, l’épargne logement ou encore lors d’un rachat sur une assurance vie. Les dates de dépôt diffèrent selon les placements.

« Je soussigné, (indiquez vos nom et prénom)

demeurant  (indiquez votre domicile)

 

demande à être dispensé du prélèvement prévu au I de l’article 125 du CGI et atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d’imposition établi au titre des revenus de l’avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l’article précité est inférieur à :

 

– 20 000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) ;

– 50 000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).

 

 

À ……………………………………, le …………………………..

(Date et signature) »

 

Cette déclaration doit être déposée auprès de son établissement avant le 30 novembre de chaque année pour les placements bancaires, comme les livrets, les comptes à terme ou encore l’épargne logement.

Sur les contrats d’assurance, la taxe de 12,8 % n’est pas perçue lors de l’inscription des intérêts en compte pour les fonds en euros (à la différence des 17,2 % de prélèvements sociaux), mais lors du rachat. Selon l’Administration, la demande de dispense doit être fournie avant l’opération de rachat total ou partiel. La date de novembre n’a donc pas à être respectée.

 

Si vous avez droit à cette dispense, n’hésitez pas à en profiter. Elle n’influe pas la décision finale que vous prendrez sur ces revenus entre prélèvement forfaitaire unique et taxation à l’impôt sur le revenu.

 

Utile : modèle d’attestation pour les dividendes

 

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